Velden met een * zijn verplicht.
  Ik wil mij aanmelden voor: Zwangerschapscontroles
Zorg voor na de bevalling
Overige extra zorg
  Personalia vrouw:  
* Voorletters
* Meisjes achternaam
* Roepnaam
* Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
  Burgerlijke staat

gehuwd
samenwonend
LAT-relatie
alleenstaand

Indien gehuwd, naam? Partner-meisjesnaam, meisjesnaam-Partner, partner, meisjesnaam
  Geboorteland
  Etniciteit
  Etniciteit is een verzameling van culturele kenmerken en gedragingen die door een groep mensen worden gedeeld en van generatie op generatie overgedragen worden. Leden van etnische groepen identificeren zich met gezamenlijke factoren, zoals herkomst, uiterlijke kenmerken, religie, taal, cultuur of geschiedenis.
  Beroep
* Straatnaam
* Huisnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer 1
  Telefoonnummer 2
* E-mailadres
* Burgerservicenummer (BSN)
  Naam huisarts/ huisartsenpraktijk
* Naam verzekeringsmaatschappij
* Polisnummer
Datum 1e dag laatste
menstruatie (dd-mm-jjjj)
  Is deze datum zeker? ja
nee
  Heb je anticonceptie gebruikt? ja
nee
  Zo ja, wat heb je gebruikt en wanneer ben je gestopt?
  De hoeveelste zwangerschap is?
  Hoeveel kinderen heb je
  Heb je ooit een miskraam gehad? ja
nee
* Ben je ooit eerder ingeschreven geweest bij onze praktijk? ja
nee
* Ben je deze zwangerschap al bij de gynaecoloog geweest? ja
nee
Mogen we je telefoonnummer doorgeven aan Moeders voor Moeders? ja
nee
weet ik nog niet
  Hoe ben je aan onze praktijk gekomen?

Internet
Vrienden
Familie
Huisarts
Gynaecoloog
Vorige zwangerschap
Anders

  Overige opmerkingen
     
  Personalia partner  
     
  Roepnaam
  Achternaam
  Beroep
  Geboortedatum partner
(dd-mm-jjjj)
  Etniciteit partner
  Telefoonnummer partner